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      眾惠益團體醫療保險

      眾惠益團體醫療保險
      保險期間 : 1年

      ◆  投保人范圍

      經被保險人同意,當地政府指定的部門可作為投保人向本公司投保本保險。

      ◆  被保險人范圍

      除另有約定外,城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療或城鄉居民基本醫療保險的參保(合)人可作為被保險人參加本保險。


      ◆  投保人可選擇投保一項或多項保險責任。在合同保險期間內,本公司根據投保人的選擇承擔相應保險責任:

        住院和特定門診醫療保險金

      除另有約定外,被保險人發生意外傷害(詳見釋義)并因該意外傷害或發生疾病并因該疾病,在本公司認可醫院(詳見釋義)住院(詳見釋義)或特定門診(詳見釋義)治療,對被保險人實際發生并支付的符合當地基本醫療保險基金支付范圍的醫療必需且合理(詳見釋義)的住院或特定門診醫療費用,本公司在扣除當地公費醫療、基本醫療保險(詳見釋義)和其他途徑已經補償或給付的部分后,對其超過合同約定的住院和特定門診年免賠額的部分,按合同約定的賠付比例給付住院和特定門診醫療保險金。

      針對以下兩種情況,投保人和本公司分別約定住院和特定門診年免賠額和賠付比例,并在保險單上載明:

      1.被保險人已參加公費醫療或基本醫療保險,且在申請理賠時已從當地公費醫療或基本醫療保險獲得針對該次醫療費用的補償或賠償;

      2.被保險人在申請理賠時未參加公費醫療或基本醫療保險,或被保險人已參加公費醫療或基本醫療保險,但未從當地公費醫療或基本醫療保險獲得針對該次醫療費用的補償或賠償。

      除另有約定外,被保險人因意外傷害或疾病在本公司認可醫院治療,至保險期間屆滿時治療仍未結束的,本公司對該被保險人繼續承擔保險責任,但住院治療最長至保險期間屆滿后第90 日止,特定門診治療最長至保險期間屆滿后第30日止。

      被保險人不論一次或多次發生住院或特定門診醫療費用,本公司均按本條約定分別給付住院和特定門診醫療保險金,本公司對被保險人累計給付的住院和特定門診醫療保險金達到該被保險人的住院和特定門診醫療保險金額時,本公司對該被保險人的住院和特定門診醫療保險責任終止。

        普通門診醫療保險金

      除另有約定外,被保險人發生意外傷害并因該意外傷害或發生疾病并因該疾病,在本公司認可醫院普通門診(詳見釋義)治療,對被保險人實際發生并支付的符合當地基本醫療保險基金支付范圍的醫療必需且合理的普通門診醫療費用,本公司在扣除當地公費醫療、基本醫療保險和其他途徑已經補償或給付的部分后,對其超過合同約定的普通門診年免賠額的部分,按合同約定的賠付比例給付普通門診醫療保險金。

      針對以下兩種情況,投保人和本公司分別約定普通門診年免賠額和賠付比例,并在保險單上載明:

      1.被保險人已參加公費醫療或基本醫療保險,且在申請理賠時已從當地公費醫療或基本醫療保險獲得針對該次醫療費用的補償或賠償;

      2.被保險人在申請理賠時未參加公費醫療或基本醫療保險,或被保險人已參加公費醫療或基本醫療保險,但未從當地公費醫療或基本醫療保險獲得針對該次醫療費用的補償或賠償。

      除另有約定外,被保險人因意外傷害或疾病在本公司認可醫院治療,至保險期間屆滿時治療仍未結束的,本公司對該被保險人繼續承擔保險責任,但普通門診治療最長至保險期間屆滿后第30 日止。

      被保險人不論一次或多次發生普通門診醫療費用,本公司均按本條約定分別給付普通門診醫療保險金,本公司對被保險人累計給付的普通門診醫療保險金達到該被保險人的普通門診醫療保險金額時,本公司對該被保險人的普通門診醫療保險責任終止。

      本公司在向受益人給付醫療保險金時,若被保險人所發生的屬于合同保險責任范圍內的醫療費用已通過公費醫療、基本醫療保險、其他商業醫療保險保障計劃等其他任何途徑獲得了補償或賠償,且該補償或賠償金額與本公司按合同約定給付的醫療保險金之和超過了被保險人實際發生的醫療費用,本公司將按被保險人實際發生的醫療費用扣除被保險人從其他任何途徑獲得的補償或賠償金額后的余額向受益人給付保險金,即包括合同在內的各種途徑所給付的所有補償或賠償金額之和不得超過被保險人實際發生的醫療費用。

      1. 被保險人因下列(1)-(7)項情形之一發生醫療費用的,或在第(8)-(9)項期間之一遭受意外傷害發生醫療費用的,本公司不承擔保險責任:

      (1)被保險人故意自傷,但自傷時為無民事行為能力人的除外;

      (2)被保險人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事強制措施;

      (3)被保險人自殺,但自殺時為無民事行為能力人的除外;

      (4)被保險人主動吸食或注射毒品(詳見釋義);

      (5)戰爭、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂;

      (6)核爆炸、核輻射或核污染;

      (7)被保險人的精神和行為障礙(以世界衛生組織頒布的《疾病和有關健康問題的國際統計分類(ICD-10)》為準);

      (8)被保險人酒后駕駛(詳見釋義)、無合法有效駕駛證駕駛(詳見釋義)或駕駛無有效行駛證(詳見釋義)的機動車(詳見釋義)期間;

      (9)被保險人從事潛水、跳傘、攀巖運動、探險活動、武術比賽、摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風險運動(詳見釋義)期間。

      2. 被保險人因投保人和本公司約定的責任免除事項發生醫療費用的,本公司不承擔保險責任,約定的責任免除事項在保險合同上載明。

      注:產品宣傳內容僅供參考,產品責任、責任免除等內容以條款和正式保險合同為準。

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