2016年底，新華保險上海分公司為劉某某企業的員工承保意外傷害險。2017年因該公司多名員工短期內集中出險、未理賠先起訴、多起傷情相近等情況引起我司警惕。經與行協、同業、法院、公安協同聯動，證實劉某某偽造病歷，涉嫌保險欺詐，檢察機關現已提起公訴。
一張X片反復使用 3個月內 9人申請10次工傷理賠
2017年6月，我司收到該企業員工劉小某、胡發某、劉南某的傷殘理賠申請，其中，劉小某于我司承保當日出險，公司賠付10萬元理賠金。胡發某、劉南某因投保前出險拒賠。
后該企業9名員工起訴新華保險，要求我司承擔其傷殘責任，除上述二人因不符合賠付條件外，其余人員未曾提交理賠申請的異常舉動，引起了我司關注。
經過對出險情況一一分析，疑點重重，該企業參保24人，2017年6月至9月期間，劉某某的公司竟有10起工傷事故向公司申請理賠，涉案金額達110萬元。其中兩名出險人于同一天同一事故受傷，傷及部位完全相同，但二人未在同一天就診，且涉案醫院拒不配合理賠調查。
我司對該企業員工傷殘真實性存疑，為了獲取更多線索，查明原因，公司當即向上海保險同業公會反保險欺詐中心提出協查申請。
涉及4家保險公司 累計詐騙金額高達300余萬
通過行業協查，我司迅速獲得重要線索，劉某某同時投保四家保險公司，騙取保險理賠款共計160余萬元，另有170余萬元因被識破未得手。鑒于此案涉嫌保險欺詐，我司當即向警方報案。在當地公安機關、法院、同業的積極協助下，采取調查取證、司法鑒定程序。前往醫院調取9人門診病史卡及X光片后，向復旦大學醫學院司法鑒定中心申請“同一認定”，鑒定顯示這些X線片為同一部位在傷后不同時期、從不同角度拍攝的。獲得證據后，上海警方正式立案偵查。
千里追蹤 聯手抓獲主犯
經偵查獲知，起訴我司的9人當中，其中3人非劉某某企業員工，通過對“出險”人員重新驗傷及審訊，所有人員均承認了未受傷只是聽從法人劉某某指使騙保的事實。2019年11月掃黑除惡行動中，上海警方前往四川展開抓捕行動，在當地警方協助下，將犯罪嫌疑人劉某某抓捕歸案。
證據面前 認罪服法
2020年11月13日，該案在上海市虹口法院開庭審理。虹口區檢察院檢委會委員、市檢察院、上海銀保監局相關工作人員參加聽庭評議。劉某某在檢察官出具的多項證據面前，對伙同他人以夸大損失程度和虛構保險事故、提供虛假材料進行騙保的犯罪事實供認不諱，其行為已經構成保險詐騙罪，該案將擇日宣判。
反保險欺詐 知識鏈接
隨著保險產品、服務的更新換代及信息傳播技術的迅猛發展，保險欺詐也日益呈現出了專業化、團伙化、復雜化等特征，侵害了誠信保險消費者的利益，嚴重影響了保險行業的健康發展。
小編整理了反保險欺詐相關知識，幫助代理人及消費者有效防范和化解保險欺詐風險。
一、什么是保險欺詐？
保險欺詐是指假借保險名義或利用保險合同謀取非法利益的行為，主要包括保險金詐騙類欺詐行為、非法經營保險業務類欺詐行為、保險合同欺騙類欺詐行為。
二、保險欺詐主要手段有哪些？
1.故意虛構保險標的；
2.對發生的保險事故，編造虛假的原因或者夸大損失的程度；
3.編造未曾發生的保險事故；
4.故意造成財產損失或造成被保險人死亡、傷殘或者疾病。
新華保險通過常態化反保險欺詐管理，創新理賠技術，提升專業技能等舉措，筑牢風險防控底線。作為代理人或消費者，一旦發現保險欺詐線索，請及時撥打我司舉報電話95567。
讓我們共同打擊保險欺詐，抵御理賠風險！
核保核賠部編發