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      2021年度理賠案例
      2022-01-14

      1.新華保險在河南鄭州上線首個理賠直付項目


      王某的父親為其購買了新華保險的健康無憂青少年重大疾病保險、附加住院無憂醫療保險等健康保險。2021年11月20日,王某因“急性支氣管炎”到鄭州中心醫院桐柏路院區住院治療,期間通過微信向新華保險提交了理賠直付申請。9天后王某出院,實際產生醫療費用4899.86元,醫保報銷2094.34元??蛻粼谑召M窗口結算費用時同步完成了新華保險理賠結算,理賠款2805.52元直接抵扣住院醫療費,省去了傳統商業醫療險理賠的“先墊付、后理賠”環節,客戶無需提交理賠資料即可獲賠,真正實現了“讓信息多跑路,讓客戶少跑腿”的便捷。

      案例點評:

      2021年底,新華保險河南分公司聯合鄭州大學附屬鄭州中心醫院桐柏路院區落地了首個商業保險直付項目,凡持有新華保險個人醫療險的客戶,在鄭州中心醫院桐柏路院區住院治療,如果符合直付條件,出院時可以同步結算新華保險的理賠款,無需再向保險公司申請理賠,實現醫保商保一站式結算。

      理賠直付項目通過醫保、醫院、公司三方數據的聯動,讓客戶享受到“免報案、免申請、免資料、免臨柜、免等待以及減個人自費”的“五減一免”優質理賠服務,推動就醫和保險保障“一站式服務、一窗口辦理,一單制結算”,是新華保險在黨建引領下為民辦實事的生動實踐。


      2.重疾擇優理賠,為老客戶帶來利好


      四川綿陽的車女士是一位白領。早在2003年起,車女士就為自己和家人投保了新華保險的健樂增額終身重大疾病保險、康健吉順定期防癌疾病保險等多款保險。2021年1月,車女士為治療T細胞淋巴瘤入院行自體造血干細胞移植術。想到曾經投保的重疾險,車女士向新華保險報案并提交了理賠申請。

      公司審核發現,依據車女士投保的合同條款,造血干細胞移植術的重疾賠付條件為異體移植。而車女士是自體移植,不符合合同約定的賠償條件。好在新華保險在2020年11月25日發布了《關于疾病保險產品擇優理賠方案的公告》,按照《重大疾病保險的疾病定義使用規范(2020年修訂版)》規定,造血干細胞移植術的重疾責任包含自體移植和異體移植兩種方式,車女士的病情符合擇優理賠的條件。最終公司依據“擇優理賠”方案,快速賠付了重疾保險金20萬元,為車女士抗擊病魔提供了堅實后盾。

      案例點評:

      2020年11月,中國保險行業協會聯合中國醫師協會發布了《重大疾病保險的疾病定義使用規范(2020年修訂版)》,進一步擴展了保障范圍,賠付條件更為合理,引用標準還更加客觀權威。規范正式發布后,為充分保障客戶的利益,體現“以人為本”的企業精神,新華保險制定了《疾病保險產品擇優理賠方案》。自2020年11月5日起,對首次確診公司未使用新規范定義的全部疾病保險產品中的25種病種,以新、舊規范中更有利于客戶賠付的定義作為理賠依據,除該疾病定義擇優外,原保險責任及其他約定等內容均保持不變。擇優理賠讓老客戶充分享受到了行業重疾定義修訂帶來的利好,體現了新華保險切實保障保險消費者權益的初心和實踐。


      3.21萬和6次,醫療墊付服務為客戶解燃眉之急


      單筆墊付最高金額21萬元

      2020年11月,年僅40歲的重慶客戶X先生因身體不適被確診為鼻竇惡性腫瘤。然而,經過手術、化療等一系列治療,2021年6月他的惡性腫瘤被確認為轉移復發,第二次手術后復查仍發現殘留腫瘤。醫生推薦其前往上海市質子重離子醫院接受質子放射治療,這讓X先生一家看到了希望。盡管首次確診惡性腫瘤后,新華保險已向客戶賠付重大疾病保險金30萬元,但近一年的治療花費消耗以及未來質子重離子治療的高昂費用,仍讓他們感到前所未有的壓力與無助。好在X先生投保的康健華尊醫療保險配套了醫療墊付服務,可在正式理賠前為客戶墊付住院押金及治療費用,解決籌措入院醫療費用的燃眉之急。在理賠人員的熱心與專業指導下,X先生準備好相關資料提出申請,結合客戶的實際情況,在入院后的第三天,21萬元墊付款即一次性打到他的住院賬戶中,確保X先生安心治療。出院后,理賠人員也快速為X先生辦理剩余醫療費用的理賠。最終,本次治療合計花費33萬余元,全部由康健華尊醫療保險責任覆蓋。

      單次住院最多墊付6次

      無獨有偶,家住黑龍江綏化的44歲的Z先生在2021年7月被確診為下咽癌和食道癌,預計醫療花費將需要十幾萬元。正當一家人為治療費用發愁之際,Z先生想到了2018年起在新華保險陸續投保的健康無憂重大疾病保險(C1款)、附加住院無憂醫療保險、康健華尊醫療保險。經咨詢保單服務人員后得知,康健華尊醫療保險配套有醫療墊付服務,能夠在正式理賠前幫助客戶解決就醫的資金缺口。入院治療期間,Z先生在理賠人員的協助下共計提交6次申請,共獲得70000元的醫療墊付款,讓Z先生可以安心接受治療。出院后,新華保險理賠人員再次協助Z先生辦理剩余醫療費用理賠,免去往返當地服務網點進行索賠的奔波。

      案例點評:

      傳統的商業醫療險產品需要客戶在出院結算后,憑借住院費用發票向保險公司申請理賠。而當客戶遭遇大病,短期內需要繳納較高數額的住院費用時,則很可能因為經濟緊張而耽誤治療。即使是投保了保額高達百萬的中端醫療產品,也不例外。

      為解決客戶上述就醫難題,新華保險自2020年9月起面向投??到∪A尊醫療保險的客戶提供醫療墊付服務,服務由公司委托第三方服務商向符合條件的客戶提供住院押金及治療費用墊付,待客戶正式提交索賠申請并獲得賠款后償還所墊付費用。目前已覆蓋中國境內全部二級及以上公立醫院(不含港澳臺地區)。

      截至2021年底,新華保險共計完成墊付74例,墊付款總計242.45萬元,件均墊付約3.3萬元。


      4.新華保險擴展個人微信自助理賠范圍,讓e時代理賠更便捷


      寧波客戶C先生是一名建筑設計師,自2017年起就為自己和家人投保了新華保險多倍保障重大疾病保險、附加惠加保特定疾病保險、康健華尊醫療保險(費率可調)等重疾和醫療保險,保障較為全面。2021年12月C先生因膝蓋疼痛難忍前往醫院檢查,診斷為右膝半月板損傷并接受手術治療。

      治療期間C先生身在溫州,保單服務人員無法親自上門提供服務,且客戶仍需康復腿腳不便,也無法前往當地柜面遞交理賠申請,于是保單服務人員指導C先生通過新華保險微信公眾號提交自助理賠申請。次日審核通過,1.22萬元醫療理賠款打入C先生的銀行卡。

      “新華保險的微信理賠確實很方便,不用出門就可以申請理賠,處理速度也很快!”C先生收到理賠款后對公司自助理賠服務表示非常認可。

      案例點評:

      在科技賦能的E時代,新華保險不斷優化個人客戶微信自助理賠服務。2021年,公司將微信理賠受理范圍由原5000元以下醫療險擴展為支持全量醫療和重疾險,且無索賠金額限制。截至2021年底,全年個人微信自助理賠接近24萬件,超過全年理賠客戶總量的四分之一,讓客戶體驗到E時代下足不出戶,輕松理賠的便捷。


      5.重疾慰問先賠,專業服務暖人心


      包頭的G女士自2012年起,在新華保險購買了吉祥至尊兩全保險、附加08定期重大疾病保險、健康福星增額終身重大疾病保險等多款保險產品。

      2021年,G女士不幸被確診為霍奇金淋巴瘤,她第一時間聯系了保單服務人員并進行了報案。公司判斷G女士符合重疾慰問先賠條件后,安排專人主動聯系表示慰問,并上門協助其整理材料、提交理賠申請,開通綠色通道優先審核處理,受理3小時后,34.2萬元重大疾病保險金便支付到G女士賬戶。

      尚在治療過程中的G女士委托家人向新華保險包頭中支送去了一面錦旗,上面書寫“新華服務暖人心,快速理賠顯誠信”表示感謝。


      案例點評:

      自2020年5月起,新華保險推出了重疾慰問先賠服務。對于符合特定條件的重疾賠案,客戶在住院期間確診罹患重大疾病后的三日內報案的,新華保險將安排理賠人員上門慰問,并主動幫助收集確診理賠材料,快速核實事故、協助理賠申請,優先予以處理。為提升該項服務的品質,配套有“三個一”的品質服務,即一對一慰問協助、一路綠燈優先辦理、一日內出具理賠結論。2021年新華保險共計為客戶提供重疾慰問先賠服務4282人次,賠付保險金3.26億元,件數和金額同比分別提升99.44%、94.05%,該項服務得到了客戶的認可,有充分彰顯了公司“快理賠·優服務”的品牌特色。


      6.新華保險賠付“7·20”鄭州特大暴雨事故遇難客戶120萬元


      2021年7月,河南多地遭遇極端強降雨天氣,鄭州市京廣北路隧道嚴重積水??蛻敉跸壬?月20日下午駕駛小汽車通過此地時被積水圍困,不幸遇難。

      王先生自2013年起先后投保新華保險的健康福星增額終身重大疾病保險、暢行無憂兩全保險和附加意外傷害保險等多款保險產品。

      “7·20”鄭州特大暴雨事故發生后,新華保險立即啟動Ⅰ級應急響應,獲悉王先生遇難后,理賠人員第一時間上門慰問家屬、協助申請理賠并開通理賠綠色通道,于申請日當天向受益人給付身故保險金120.8萬元。

      案例點評:

      面對突發重大風險,新華保險建立了完備的應急響應處理機制,主動收集事故人員名單,排查出險客戶,第一時間開通理賠綠色通道,協助客戶及家人申請理賠和賠款支付。2021年全年,新華保險累計啟動重大應急響應83次,主動識別客戶45人,賠付33人,賠付金額733萬元,用高效的服務告慰遇難客戶,彰顯保險價值。


      7.肺癌客戶一年理賠16次,合計賠付172.32萬元


      深圳的劉女士是新華保險的一名保險代理人,她非常認可公司的產品,多年來為眾多家庭送去保障的同時,也陸續為自己購買了多份商業重疾保險和醫療保險,其中包括康愛無憂A款惡性腫瘤疾病保險、多倍保障重大疾病保險、康健華貴/康健華尊醫療保險等多款重疾險與醫療險。

      天有不測風云,2021年1月,劉女士因身體不適就醫,被診斷為肺上葉小細胞癌,后續需要進行一系列癌癥放化療治療,每一次治療對于劉女士而言都是一筆不菲的花銷。從2021年初確診至2021年12月3日,劉女士在癌癥治療上的花費已高達59.13萬元,其中社保承擔了13.55萬元。所幸,劉女士保障到位,年度內累計申請16次理賠,共獲得172.32萬元賠付(其中重疾險理賠119萬元、醫療險(含津貼)理賠53.32萬元)??到∪A貴/康健華尊百萬醫療保險承擔了醫保報銷后的絕大部分個人自費部分,而多倍保障重大疾病保險等重疾險給付接近百萬,充分保障了劉女士在患病期間的收入損失和家庭開支。

      目前劉女士病情穩定,后續還會持續進行癌癥治療,康健華尊醫療保險仍能夠繼續為她的后續醫療支出提供保障。

      案例點評:

      隨著醫療技術的進步,當今已不是談癌色變的時代,癌癥已經從絕癥逐漸演變為慢性疾病。罹患癌癥后,往往面臨著持續的治療和用藥。新華保險推出的康健華貴、康健華尊系列產品,具有百萬保額的保障,能夠有效支持罹患癌癥后的醫療費用支出,讓客戶可以無須顧慮費用問題安心就醫。同時,搭配重疾類保險,能夠彌補罹患重疾治療和康復期間的收入損失和家庭生活開支,真正實現醫療+重疾險的全面保障。


      8.我為群眾辦實事 精準扶貧保安寧


      內蒙古巴彥淖爾市的郭女士作為精準扶貧的幫扶對象之一,投保了新華保險的住院團體醫療保險。2021年,郭女士因慢性阻塞性肺病住院治療,共花費一萬余元。扶貧工作人員得知后,主動同郭女士取得聯系并表示慰問后,協助其提交了理賠申請,公司審核完成后,對郭女士該次治療補償了985.21元,全額覆蓋基本醫保、醫療救助補償后的剩余部分。事后,郭女士及家屬對公司的貼心慰問及優質服務表示感謝。

      2021年國家脫貧攻堅戰取得全面勝利,離不開各行各業的不懈努力。為防止貧困人口因病致貧、因病返貧,落實“六?!敝小氨;久裆钡慕洕ぷ饕?,切實強化企業政治責任和政治擔當,新華保險開展“脫貧客戶·主動賠”理賠專項服務活動,排查公司自2018年起承保的貧困人口、脫貧人口和邊緣人口的人身保險業務和其他扶貧經辦類業務中的出險客戶,主動提供理賠服務。此類保障項目包含醫療、傷殘及身故,以低廉的保費與高額的保障,為困難人群保駕護航。

      案例點評:

      郭女士只是眾多精準扶貧幫扶對象的一個縮影。僅巴彥淖爾杭錦后旗一地,自承保由醫療保障局投保的脫貧項目保單以來,已累計承保1580人,累計賠付81人次,賠付金額累計5萬余元,無一件拒付、投訴案例,為當地群眾提供了切實的醫療保障。自公司“脫貧客戶·主動賠”活動開展以來,累計賠付1096人次,賠付金額超92萬元。如今,公司扶貧已從過去簡單的捐錢、送物,逐漸轉變為發揮商業保險優勢,實現商業人身險與政府醫保的有機銜接,助力保險行業的精準扶貧。


      9.上億身家企業主罹患重疾,新華保險快速賠付420萬


      浙江的Z先生是一位身家過億的私營企業家,同時也是家里的頂梁柱。他為自己和家人在新華保險投保了健康無憂重大疾病保險(尊享版)、多倍保障重大疾病保險等多款保險產品。2021年9月,43歲的Z先生不幸被確診為甲狀腺乳頭狀癌。在保單服務人員X經理的幫助下,Z先生提交了理賠申請,很快公司便出具了理賠結論,給付重疾保險金420萬元,并豁免了多倍保障重大疾病保險后續174.8萬元保費,保障仍繼續有效。

      案例點評:

      一個人擁有的保單數量和保險金額是一種身價的體現。保險作為一種財富規劃和管理的方式,越來越贏得中高端人群的青睞。Z先生作為一名私營企業主,通過投保保險轉移風險,總共交了三期約45萬的保費,卻撬動了420萬元的高額保障,還豁免后續17期近175萬元的保費,且繼續享有保險保障。

      對于任何家庭而言,保險規劃都是財務規劃的第一步。無論是意外還是疾病,都可能給家庭帶來巨大的經濟損失。我們可以用計算器計算出收益,但永遠計算不出風險。與其他風險不確定的投資相比,保險保障的確定性是任何一項投資理財產品都無法做到的。保險就是“?!焙汀笆亍?,保住賺錢能力,守住已有財富。


      10.花季少年罹患大病,百萬賠款保障治療 孩子的保險您買對了嗎?


      北京的L女士家庭經濟優渥,在2008年-2019年期間,先后為兒子購買了新華保險的健康福星、健康無憂青少年、多倍保、康健吉順等多份重疾和防癌險,保額總計90余萬元,此外,還配置了康健華貴、附加住院無憂等醫療險。

      2020年11月,L女士的兒子出現腰骶部疼痛,經醫院檢查確診為未分化小圓細胞惡性腫瘤。L女士提交理賠申請后,新華保險隨即審核,快速做出理賠決定,賠付重大疾病保險金、癌癥確診保險金、前10年關愛保險金等共計110萬余元,癌癥放、化療保險金賠付4萬元,醫療險賠付13萬余元,合計賠付127萬余元。值得一提的是,康健華貴醫療險在保障住院花費方面起到了很大的作用。孩子單次化療需花費6-7萬元,其中“多美素”和“和樂生”兩款化療藥品未列入醫保范圍,每次住院個人承擔三分之二的自費費用,而康健華貴醫療險在免賠額之外能夠全額賠付。有了充足的費用保障,L女士也更有信心和孩子一起戰勝病魔。經三個療程化療,孩子的病情也平穩了下來。

      案例點評:

      為孩子購買保險是父母的責任,買對保險,才能給孩子更好的保障,為人父母心中也會更加踏實和平靜。那么孩子的保險應該怎么樣購買呢?

      1.越早越好

      買得越早,價格越便宜;選擇終身保障的話,早買,能夠享受到的實際保障時間越長;越早買,就越早通過保險等待期。

      2.選擇多次賠付的重疾險

      隨著醫學進步,人的平均預期壽命變長,很多疾病治療手段提升,使得像癌癥等重大疾病,從絕癥逐步演變為慢性疾??;越來越多的人開始注重身體健康,年度體檢爭取在早期發現疾病,越早治療,治愈率越高。在這些因素的綜合影響下,人的一生可能會多次罹患重大疾病,顯然傳統的單次給付重疾險已經不適應當下客戶的需要。

      3.保額盡可能充足

      伴隨現代醫學的發展,對于癌癥等重大疾病的治療將涌現出更優的藥品和治療手段,治療費用也將水漲船高,動輒幾十萬的醫療費用也經常見諸報端。如果重疾險的保額配置不充足,便很難起到經濟保障作用。


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